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Patientendaten

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Daten Aussteller / Ausstellerin

Institution*

Max. 45 Zeichen

Name*

Funktion*

Telefon (Sekretariat)*

Datum*

Ursache für die schwierige Intubation

Zahnkonstellation

Mundöffnung

Halsbeweglichkeit

Anatomische Konstellation

Stent (tracheal oder bronchial)

Ventil

Anderes

Atemwegs-Sicherung war möglich mit

Konventionelle Intubation

videolaryngoskopisch

fiberoptisch wach

fiberoptisch schlafend

Larynxmaske

Cricotomie / Tracheotomie

Anderes

Grading (Cormack und Lehane)

Grad I

Grad II

Grad III

Grad IV

Keine Angabe

nicht laryngoskopierbar

Maskenbeatmung

möglich

nicht möglich

Keine Angabe über Maskenbeatmung

Bemerkungen