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Données du patient

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Données de l'émetteur

Institution*

Max. 45 caractères

Nom*

Fonction*

Téléphone (secrétariat)*

Date*

Cause de l'intubation difficile

Constellation des dents

Ouverture de la bouche

Mobilité du cou

Constellation anatomique

Stent (trachéal ou bronchique)

Valve

Autre

La sécurisation des voies aériennes a été possible avec

Intubation conventionnelle

vidéolaryngoscopique

fibroscope éveillé

fibroscope endormi

masque laryngé

cricotomie / trachéotomie

Autre

Grading (Cormack und Lehane)

Grade I

Grade II

Grade III

Grade IV

Pas d'indication

non laryngoscopique

Ventilation au masque

possible

pas possible

Pas d'indication sur la ventilation au masque

Remarques